KHỐI CẬN LÂM SÀNG

ĐGHQ vô cảm của Bupivacain và Bupivacain KH với Lidocain trong PT cắt u lành tính tuyến giáp.

date icon Đăng lúc 08/12/2016 10:58:25       view icon Lượt xem 570

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay có rất nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật tuyến giáp như gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, gây mê tĩnh mạch, hay gây mê NKQ. Tuy nhiên, gây tê đám rối thần kinh (GTĐRTK) là phương pháp khá phổ biến  gia tăng sự hài lòng của bệnh nhân trong phẫu thuật cũng như giảm đáng kể các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây mê nội khí quản (NKQ). Gây tê ĐRTKC  là một trong những phương pháp gây tê vùng được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ XIX. Gây tê ĐRTKC ngày càng được hoàn thiện và được áp dụng một cách có hiệu quả với mục đích vô cảm tốt,an toàn trong mổ và giảm đau sau mổ….Ngày nay gây tê ĐRTKC đã có một vị trí quan trọng và xứng đáng trong hệ thống các phương pháp vô cảm. GTĐRTKC được chỉ định vô cảm phổ biến để phẫu thuật vùng cổ, vùng vai và các phẫu thuật chi trên. Một trong những chỉ định của phương pháp GT ĐRTKC là vô cảm cho phẫu thuật cắt bướu giáp.

Có rất nhiều loại thuốc sử dụng trong gây tê  như: Tetracain, Lidocain, Ropivacain, Bupivacain, LevoBupivacain… Nhưng Bupivacain vẫn là một thuốc tê tốt đang được sử dụng rất rộng trên toàn thế giới. Tuy vậy việc dùng Bupivacain đơn thuần để gây tê bên cạnh những ưu điểm cũng có những nhược điểm nhất định. Do đó để rút ngắn thời gian tiềm tàng, tăng chất lượng vô cảm cũng như kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn của GTĐRTK, nhiều nghiên cứu đã kết hợp các thuốc tê với nhau hoặc kết hợp thuốc tê với một liều nhỏ thuốc khác như: adrenalin, hay các thuốc nhóm opioids để mang lại những ưu điểm nổi bật.

Đối với phẫu thuật tuyến giáp bệnh nhân có thể mắc một số bệnh kèm theo như: tim mạch, hô hấp, , tiểu đường, rối loạn các chức năng chuyển hóa, chức năng thận,… do đó việc đảm bảo an toàn và vô cảm tốt trong mổ, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ rất có ý nghĩa trong phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu  giúp cho bệnh nhân nhanh hồi phục, tránh được nhiều biến chứng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

    1. Đánh giá hiệu qủa vô cảm trong mổ của bupivacain và bupivacaine kết hợp với lidocain trong y tê đám rối thần kinh cổ phẫu  thuật cắt u lành tính tuyến giáp.

    2.  Đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp của bupivacain và bupivacaine kết hợp với lidocain trong gây tê đám rối thần kinh cổ  phẫu  thuật cắt u lành tính tuyến giáp.

 

 

Chương 1

TỔNG QUAN

  1. LỊCH SỬ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ

Từ  giữa thế kỷ xx, có nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ĐRTK cổ và kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ cho các phẫu thuật vùng cổ. Theo Cousins, Micheal thì  Rovenstine và Wertherim là những người đầu tiên nghiên cứu về gây tê ĐRTK cổ vào năm 1939.

  • Những năm 60 của thế kỷ xx, là giai đoạn bùng nổ những nghiên cứu, mô tả kỹ thuật kinh điển GTĐRTK cổ sâu và ứng dụng phương pháp này cho các phẫu thuật vùng cổ.
  • Năm 1960, John  Adriani đã đưa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu và nhánh nông của ĐRTK cổ với thuốc tê  Novocain. Sau đó có nhiều tác giả nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật kinh điển này như : Daniel C. Moore [48], [49], [50];  Donal E, Hale E [53];  Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson  và cộng sự [56].  Kỹ thuật này được tiến hành như sau:

     + Tư thế bệnh nhân:  nằm ngửa mặt quay về phía đối diện với bên gây tê. 

      +  Vị trí gây tê: tại ba vị trí tương ứng với các mỏm ngang đốt sống cổ thứ  hai, ba  và bốn. Ba vị trí này được xác định bằng cách kẻ đường thẳng từ mỏm xương chũm đến mỏm ngang đốt sống cổ sáu. Mỏm ngang C2 cách mỏm xương chũm 1,5 cm, mỏm ngang C3 cách mỏm xương chũm 3 cm,  mỏm ngang C4 cách mỏm xương chũm 4,5 cm.

      +  Kỹ thuật gây tê: Chọc kim gây tê tại ba vị trí đã xác định, hướng kim vuông góc với mặt phẳng da, độ sâu kim gây tê từ 1,5 đến 3 cm.

  • Những năm 70 của thế kỷ xx, nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật GTĐRTK cổ trong phẫu thuật vùng cổ.

+   Năm 1970,  Aimale F. Trafelli [30] tiến hành gây tê ĐRTK cổ cho phẫu thuật bướu giáp.

+    Năm 1975 Winnie [113] , nghiên cứu ĐRTK cổ và đưa ra kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ với lượng thuốc tê từ 30ml đến 40 ml tại vị trí mỏm ngang đốt sống cổ 4 qua khe cơ bậc thang.

  • Những năm 90 là giai đoạn có nhiều báo cáo nghiên cứu về lĩnh vực này nhất.
  •     Năm 1990, Wehner kết hợp gây tê  ĐRTK cổ và gây mê.
  •      Năm 1995, Master và cộng sự [79] nghiên cứu hiệu quả của phương pháp gây tê ĐRTKC sâu và nhánh nông ĐRTK cổ cho hiệu quả vô cảm tốt, có thể thay thế cho gây mê NKQ trong các phẫu thuật vùng cổ.
  • Từ năm 2000 đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu, về liên quan và hiệu quả gây tê ĐRTK cổ được công bố.
    1.  CẤU TẠO VÀ LIÊN QUAN GIẢI PHẪU CỦA ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ
      1. Cấu tạo

Đám rối thần kinh cổ (plexus cervicalis) do ngành trước của 4 dây thần kinh sống cổ trên (CI- CIV) tạo thành. Mỗi ngành lại chia làm 2 nhánh lên và xuống (riêng dây CI không có nhánh lên) nối với nhau tạo thành 3 quai thần

xuống (riêng dây CI không có nhánh lên) nối với nhau tạo thành 3 quai thần kinh (I, II, III) nằm ở trước các mỏm ngang của các đốt sống cổ tương ứng rồi từ đó tách ra các nhánh xếp thành 3 loại.

 

  1. PHÂN NHÁNH
  •  Các nhánh vận động

Là các nhánh cổ sâu ( đám rối cổ sâu )

- Các nhánh trực tiếp đến vận động cho các cơ thẳng đầu ngoài, thẳng đầu trước, cơ dài đầu, dài cổ, cơ bậc thang giữa và sau, cơ nâng vai, cơ trám và đặc biệt nhánh cho cơ hoành ( thần kinh hoành ).

- Dây thần kinh hoành do 2 nhánh nhỏ tách từ 2 dây CIII và dây CV và nối với một nhánh chính là dây thần kinh gai sống CIV tạo nên. Đi xuống qua mặt trước cơ bậc thang trước tới nền cổ lách giữa. khe động mạch dưới đòn với tĩnh mạch dưới đòn (ở nền cổ) rồi xuống ngực đi trước cuống phổi nằm trong bao xơ màng tim xuống phân nhánh chi phối cho cơ hoành, khi thần kinh hoành bị kích thích sẽ gây nấc.

 

                   Hình ảnh :  Sơ đồ  cấu tạo đám rối thần kinh cổ

  1. Thần kinh XI
  2. Thần kinh chẩm bé
  3. Thần kinh tai lớn
  4. Quai thần kinh cơ
  5. Thần kinh trên đòn
  6. Thần kinh hoành
  7. Rễ dưới quai thần kinh cổ
  8. Thần kinh ngang cổ
  9. Rễ trên quai thần kinh cổ
  10.  Thần kinh XII

Ở cổ thần kinh hoành nằm rất nông, ở mặt trước cơ bậc thang trước. Ở
đoạn này đối chiếu thần kinh hoành ra ngoài cổ nó chạy dọc theo đường kẻ từ điểm giữa của đường nối góc hàm giữa xương đòn tới 1/4 trong xương đòn. Có thể có dây hoành phụ tách ra từ dây sống cổ V hoặc từ thần kinh cơ trên đòn, dây thường đi riêng biệt rồi bám vào dây chính ở nền cổ, đôi khi xuống ngực đi trước tĩnh mạch dưới đòn trước khi nối với dây hoành chính. Nếu có dây thần kinh hoành phụ thì cắt hoặc tổn thương dây thần kinh hoành ở cổ không gây liệt hoàn toàn phần cơ hoành tương ứng vì thần kinh hoành phụ cho một vài nhánh vận động cơ này.

*.  Các nhánh cảm giác

        + đám rối cổ nông

Có bốn nhánh, đều thoát ra nông dọc bờ sau cơ ức đòn chũm, đến cảm giác da vùng tương ứng.

- Nhánh chấm nhỏ (n. occipitalis) hay nhánh chùm: phát sinh từ quai nối
II tới phân nhánh vào da vùng chẩm và chũm.

- Nhánh tai lớn (n. auricularius mngnus): phát sinh từ quai nối II lên phía dái tai phân nhánh cho da mặt ngoài loa tai và vùng tuyến mang tai (nhánh trước),

da mặt trong loa tai và vùng chùm ( nhánh sau )

 - Nhánh ngang cổ (n. transversus): phát sinh từ quai nối II ra trước phân nhánh xuyên qua cơ bám da cổ tới da vùng cổ trước bên và dưới móng.
- Nhánh trên đòn (n. supraclaviculares) tách từ dây sống CIII hoặc CIV hướng xuống dưới, ra ngoài, ra sau rồi chia 3 nhánh xuống tam giác trên đòn (nhánh

ngoài – giữa - trong ) phân nhánh vào da ở nền cổ và ngực trên.

 

 

  +  Các nhánh nối

  •  Với thần kinh giao cảm

Bốn dây thần kinh sống cổ trên nối với hạch giao cảm cổ trên bằng 4 nhánh

nối xám .

  •  Với thần kinh phụ

Các sợi tách từ quai 2, 3 nối với thần kinh phụ (XI) trong cơ ức đòn chũm và dưới cơ thang chi phối cảm giác sâu cho 2 cơ này.

  • Với thần kinh dưới lưỡi ( thần kinh XII )

Gồm nhánh tách từ quai 1 gọi là nhánh xuống của đám rối cổ với thần kinh XII (đúng hơn là mượn đường đi của dây này) xuống góp phần tạo thành quai thần kinh cổ (ansa cervicalis), hay quai thần kinh XII, vận động các cơ dưới móng.

Quai cổ được tạo nên bởi 2 rễ


 
Hình  ảnh :. Đám rối cổ nông

1. Nhánh chũm

2.Cơ tai trên

3. Nhánh tai

4. Nhánh ngang cổ

5,6 Nhánh trên đòn

7.Tuyến nước bọt mang tai

8. Cơ ức đòn chũm

9.Cơ thang

+ Rễ trên tách từ quai nối I chạy xuống bao trong thần kinh dưới lưỡi rồi tách ra khỏi dây này đi xuống trước bó mạch cảnh tới gân trung gian cơ vai móng tiếp nối với rễ dưới. Đôi khi quai cổ ở cao, ngang thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt, trường hợp này quai thường ở sau tĩnh mạch cảnh trong. Rễ trên đôi khi đi vào thần kinh lang thang thay vì thần kinh dưới lưỡi, nhất là khi quai cổ
cao.
+ Rễ dưới: thường tách từ cơ hoặc quai 2 xuống dưới ở ngoài tĩnh mạch cảnh trong rồi bắt chéo trước tĩnh mạch này để nối với rễ trên ở ngang mức gân trung gian cơ vai móng

Từ quai cổ tách các nhánh vận động các cơ vùng dưới móng (cơ vai móng, cơ ức giáp và cơ ức móng) riêng cơ giáp móng thì nhánh vận động tách từ dây cổ I mượn đường đi theo thần kinh dưới lưỡi để tới vận động.

  1. Vô cảm trong phẫu thuật tuyến giáp.
    1. Gây mê:

Gây mê bao gồm gây mê tĩnh mạch và gây mê nội khí quản. phụ thuộc vào phân độ của tuyến giáp, tình trạng bệnh nhân, điều kiện về trang thiết bị của cơ sở y tế và trình độ của nhân viên gây mê hồi sức.Vô cảm để phẫu thuật tuyến giáp cần đảm bảo giảm đau tốt trong mổ, duy trì hô hấp và tuần hoàn ổn định, tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên tránh gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược.

Hiện nay ít áp dụng gây mê tĩnh mạch vì ảnh hưởng đến hô hấp và có nguy cơ tắc nghẽn đường thở do đờm rãi, chảy máu hoặc do tư thế của bệnh nhân. Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được áp dụng phổ biến do phương pháp này đảm bảo vô cảm tốt, an toàn nhưng cần có đầy đủ phương tiện, tốn kém về kinh tế và bệnh nhân hay bị đau họng sau gây mê do đặt ống nội khí quản, tỷ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược cũng gặp nhiều hơn.

1.3.2. Gây tê

*. Gây tê tại chỗ: do phẫu thuật viên thực hiện dưới tác dụng của tiền mê, kết hợp với an thần, giảm đau toàn thân.

*. Gây tê khu vực: gây tê đám rối thần kinh cổ (ĐRTKC) bao gồm đám rối cổ nông và đám rối cổ sâu do bác sỹ gây mê thực hiện, kết hợp với an thần và giảm đau toàn thân.

Gây tê ĐRTKC là phương pháp làm không đơn giản, tuy ít tốn kém vaf  phương tiện không nhiều  phát huy tác dụng giảm đau của gây tê khu vực với việc an thần vừa đủ cho bệnh nhân hết lo sợ mà không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, có thể hợp tác trong khi phẫu thuật. Yêu cầu này không chỉ trong phẫu thuật bướu giáp mà cả các phẫu thuật khác, đặc biệt đối với những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe không tốt. Đáp ứng yêu cầu của người bệnh là không đau, không lo sợ, của phẫu thuật viên về tình trạng yên tĩnh, với mong muốn của người vô cảm là an toàn mà bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và trả về khoa ngoại là một điều lý tưởng.

1.4. SINH LÝ ĐAU

1.4.1. Định nghĩa đau

  Theo Hiệp hội nghiên cứu về giảm đau “Đau là một cảm giác và cảm xúc khó chịu gây ra do các tổn thương hiện có hoặc tiềm tàng ở mô hoặc được mô tả lại" [3].

1.4.2. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não theo sơ đồ sau.

Hình 1.1. Đường dẫn truyền cảm giác đau

Các receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Khi các receptor này bị kích thích liên tục như cơ học, hóa học hay nhiệt thì các receptor này càng hoạt hóa làm giảm ngưỡng đau gây tăng cảm giác đau. Cảm giác đau từ các receptor được truyền theo dây thần kinh hướng tâm về sừng sau tủy sống theo sợi Aδ (có ít myelin) với tốc độ 6 - 10m/giây và sợi C (không có myelin) với tốc độ 0,5m/giây. Các receptor đau với hóa học và nhiệt độ nhận cảm giác đau cấp đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt sống tủy và tận cùng ở sừng sau chất xám. Ở sừng sau tủy từ các tế bào thần kinh thứ 2, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh (chất P) chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt, đó là lí do vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết.

* Dẫn truyền từ tủy lên vỏ não: sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo các đường:

  • Bó gai - thị: Là bó quan trọng nhất, nằm ở cột trước bên, đi lên và tận cùng lại phức hợp bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị.
  • Bó gai – lưới: Đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não, não giữa ở cả 2 bên.
  • Bó gai - cổ - đồi thị: Từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.

Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa vùng chất xám quanh ống sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng trong đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hóa, đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị thương thường không ngủ được .

* Nhận cảm ở vỏ não:

Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng và ở vỏ não tại đây cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất.

Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể. Cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời, tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau[3].

1.5. ĐAU TRONG PHẪU THUẬT

  Đau trong phẫu thuật là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau như tổn thương mô (vết rạch da, vết mổ, bỏng tổ chức do dao điện) hoặc tổn thương trực tiếp dây thần kinh (đứt dây thần kinh, căng dãn hoặc đè nén), biểu hiện lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần của bệnh nhân.

          - Mức độ đau trong phẫu thuật phụ thuộc vị trí, tính chất phẫu thuật, phương pháp vô cảm. Ngoài ra đặc điểm tâm sinh lý, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ văn hóa cũng ảnh hưởng tới đau trong phẫu thuật.

          - Đau trong phẫu thuật là sự cảnh báo tổn thương mô, gây đau đớn về thể chất và tinh thần cho bệnh nhân: đau làm rối loạn, tăng tiết cathecholamin gây tăng huyết áp và nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy (nguy hiểm cho bệnh nhân hẹp động mạch vành); đau làm hạn chế thở, hạn chế vận động làm tăng nguy cơ tắc mạch.

          - Kiểm soát tốt đau trong mổ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, ảnh hưởng trực tiếp đến thành công của phẫu thuật, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh và còn mang ý nghĩa nhân đạo.

 

   CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân tại khoa ngoại u bướu có chỉ định phẫu thuật tuyến giáp, vô cảm bằng gây tê đám rối thần kinh cổ tại phòng mổ Bệnh viện Kiến An từ tháng 2/2015 - 6/2016.

- Bệnh nhân xếp loại ASA I,II.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

          - Bệnh nhân có chống chỉ định của phương pháp GTĐRTKC

- Bệnh nhân từ chối thực hiện kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cổ.

- Dị ứng với bupivacain.

- Rối loạn đông chảy máu.

- Bệnh lý hô hấp nặng.

- Bệnh nhân không hợp tác.

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

 Bệnh nhân tai biến, biến chứng không liên quan đến gây tê.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, có so sánh.

 

 

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

                 

Trong đó:    n: Số đối tượng cần nghiên cứu

                   µ1: Giá trị trung bình của nhóm 1

                   µ2: Giá trị trung bình của nhóm 2

                   σ1: Độ lệch chuẩn của nhóm 1

C: Hằng số liên quan đến sai sót loại 1 và loại 2

Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 1 với α = 0,01

Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 2 với β = 0,1 (chọn lực mẫu = 0,9)

Tra bảng được C = 16,74. Căn cứ vào nghiên cứu của master và cộng sự ( so sánh hiệu quả của phương pháp phối hợp thuốc, trong gây tê đám rối thần kinh cổ cho các phẫu thuật vùng cổ). Thay các giá trị vào công thức trên ta có n= 19,5.

Trong nghiên cứu của chúng tôi mỗi nhóm có 40 bệnh nhân và tổng số bệnh nhân là 80.

2.2.3. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

80 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, mỗi nhóm 40 bệnh nhân:

- Nhóm 1: Sử dụng thuốc bupivacain 0,5% 20ml kết hợp với lidocain 40mg/2ml.

- Nhóm 2: Sử dụng bupivacain 0,5% 20 ml đơn thuần.

 

2.2.4. Liều lượng và cách sử dụng

   *. Liều sử dụng tùy thuộc vào tình trạng thực thể của bệnh nhân. Không tiêm nhắc lại thuốc trong 3 giờ.

_ Nhóm I:      Liều  bupivacain 0,8mg /kg  +  Lidocain 5 mg /kg

_ Nhóm II:     Liều  bupivacain 1,6 mg /kg.

2.3. TIẾN HÀNH

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

2.3.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Bệnh nhân được khám tiền mê trước phẫu thuật một ngày, động viên để bệnh nhân yên tâm, tin tưởng có sự hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình phẫu thuật.

 Bệnh nhân được giải thích về phương pháp vô cảm trong mổ.

Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lý kèm theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc mổ và gây mê hồi sức.

Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân và nhịn ăn trước mổ 6-8 giờ.

Cho mệnh lệnh tiền mê:

    + Tối trước mổ: Seduxen viên 5mg liều 0,2 mg/ kg, uống lúc 21 giờ.

 2.3.1.2. Chuẩn bị thuốc, dụng cụ, phương tiện nghiên cứu

2.3.2.1. Thuốc tê:

*BUPIVACAINE  5 mg /ml (lọ 100mg/20ml)  được sản xuất bởi: Laboratoire Aguetten  ( Pháp).

 

* LIDOCAIN  ống 200mg/10ml của Hungary.

Thuốc tê nhóm amid, tại chỗ phong bế cả sự phát sinh và dẫn truyền xung động thần kinh, làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh với ion natri, làm ổn định màng và ức chế sự khử cực, dẫn đến giảm lan truyền hiệu điện thế hoạt động, bloc dẫn truyền xung động thần kinh. Là thuốc chống loạn nhịp, giảm nguy cơ rung thất ở người nghi có nhồi máu cơ tim.

 

*Một số thuốc khác

- Seduxen ống 10mg/2ml : 1 ống  của XNDPTƯ 2 (Việt nam)

- Atropin ống 0,25mg/1ml:  2 ống  của XNDPTƯ 2 (Việt nam)

- Các thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn và dịch truyền các loại .

2.3.3.2. Dụng cụ, phương tiện nghiên cứu

  • Thước đo điểm đau VAS của hãng B.Braun (CHLB Đức)

Hình 2.6: Thước đo điểm  VAS

- Máy theo dõi Life Scope 10i của hãng NIHON KOHDEN (NhậtBản) theo dõi liên tục điện tim (đạo trình DII), tần số tim, huyết áp động mạch không xâm lấn,tầnsốthở,SpO2. - Bóng bóp, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ.

- Nguồn oxy, máy gây mê, máy hút.

- Bơm tiêm nhựa 20ml, 10ml, 5ml

2.3.1.3. Tại phòng mổ

- Bệnh nhân được theo dõi điện tim, tần số tim, huyết áp động mạch không xâm lấn, tần số thở, SpO2, bằng máy Life Scope 10i.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 0,9%.

- Tiêm tĩnh mạch trước gây tê 15 phút seduxen 0,1mg/kg và fentanyl 50mcg và cho bệnh nhân thở oxy qua mũi 2 lít/phút

- Gây tê đám rối thần kinh cổ theo quy trình gây tê của khoa gây mê - Bệnh viện Kiến An: Tu the benh nhan:

 

 

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay về bên đối diện với vị trí gây tê. Bàn mổ tư thế  Trendlenbur

Nhóm I:  bằng hỗn hợp lidocain 5mg/kg và bupivacain 0,8mg/kg.

Nhóm II: bằng bupivacain 1,6 mg /kg.

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn 5 phút/lần cho tới khi phẫu thuật kết thúc, bệnh nhân ổn định chuyển về khoa ngoại u bướu.

2.3.3. Tại phòng hồi tỉnh

* Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS ở cả hai nhóm 15 phút/ lần.

2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.4.1. Đặc điểmchung bệnh nhân nghiên cứu

* Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, ASA.

* Hình thái, tính chất, mức độ bướu cổ: bướu đơn thuần, bướu nhân, bướu lan tỏa, bướu hỗn hợp, độ II, III.

* Phương pháp phẫu thuật: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, cắt nhân và một phần tổ chức tuyến.

* Thời gian chờ tác dụng: tính từ khi gây tê đến khi bắt đầu phẫu thuật.

* Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da cho đến khi khâu mũi chỉ cuối cùng.

*  Mức độ vô cảm trong phẫu thuật: theo phân độ của Martin có 3 mức:

- Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác đau trong phẫu thuật.

- Trung bình: bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ở một số thì, phải dùng thêm thuốc giảm đau.

- Kém: Bệnh nhân rất đau không thể tiến hành phẫu thuật được, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác.

* Thời gian vô cảm của phương pháp gây tê: tính từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau sau khi gây tê đám rối thần kinh cổ có thể tiến hành phẫu thuật được đến khi bệnh nhân đau trở lại ở vùng phẫu thuật.

 

2.4.3. Các ảnh hưởng trên tuần hoàn và hô hấp trong mổ:

2.4.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn

* Tần số tim: theo dõi trên máy Lifescope 10i tại đạo trình DII. Nếu tần số tim < 60 chu kỳ/phút (huyết áp bình thường) tiêm tĩnh mạch 0,5 mg atropin

* Huyết áp: theo dõi liên tục huyết áp trên máy Lifescope 10i, tại các thời điểm theo dõi .

2.4.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp

Theo dõi tần số thở và SpO2, bệnh nhân bị ức chế hô hấp khi tần số thở <10 lần/phút và SpO2< 90%, tùy từng mức độ để có thái độ xử trí như cho thở oxy, nâng hàm, úp mask, đặt ống nội khí quản, tiêm tĩnh mạch naloxon 4mg[4].

2.4.4. Tác dụng không mong muốn

         - Buồn nôn, khó chịu, khó nuốt.

 - Chóng mặt

 - Đau đầu

2.4.5. Thời điểmnghiên cứu

       Số liệu được thu thập tại các thời điểm sau:

          T0: trước khi gây tê.

T10: sau 10 phút  khi gây tê.

T20: sau 20 phút  khi gây tê.

T30: sau 30 phút  khi gây tê.

T60: sau 60 phút  khi gây tê.

T120: sau GT 120 phút.

 

 

 

 

2.5. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 17.0.

- Các số liệu được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn,  tỷ lệ (%).

- So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định test t- Student.

- Giá trị p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Chương 3

 

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 

 

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao

Nhóm

 

Nhóm 1

(n = 40)

 ± SD

Nhóm 2

(n = 40)

 ± SD

p

Tuổi (năm)

44,88  ± 12,59

42,75  ± 12,35

> 0,05

Cân nặng (kg)

44,88  ± 12,59

42,75  ± 12,35

> 0,05

Chiều cao (cm)

157 ± 0,07

156 ± 0,05

> 0,05

 

Nhận xét: Tuổi, chiều cao, cân nặng, giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.2. Giới

Nhóm

 

Giới

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

Số BN

 %

Số BN

%

Nữ

38

95

40

100

> 0,05

Nam

2

5

0

0

 

Biểu đồ 3.1. Giới

Nhận xét: Khác biệt về giới giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Bảng 3.3. Phân loạiASA

Nhóm

ASA

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

Số BN

%

Số BN

%

ASA I

34

85

31

71,5

> 0,05

ASA II

6

15

9

22,5

          Nhận xét: Khác biệt về phân loại ASA giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

 

 

 

 

 

 

 

Bảng 3.4. Hình thái, tính chất, mức độ bướu giáp

Nhóm

 

Chỉ tiêu

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

Số BN

%

Số BN

%

Bướu lan tỏa

5

12,5

6

15

> 0,05

Bướu nhân

5

12,5

6

15

> 0,05

Bướu hỗn hợp

30

75

28

70

> 0,05

Bướu đơn thuần

35

87,5

34

85

> 0,05

Bướu độ II

1

2,5

2

5

> 0,05

Bướu độ III

39

97,5

38

95

> 0,05

 

 

Bảng 3.5. Hình thái, tính chất, mức độ bướu giáp

Nhận xét: Khác biệt về hình thái, tính chất, mức độ bướu cổ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.6. Phương pháp phẫu thuật

Nhóm

Phương

pháp phẫu thuật

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

Số BN

%

Số BN

%

Cắt nhân và một phần tổ chức tuyến

2

5

0

0

> 0,05

Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp

38

95

40

100

 

Biểu đồ 3.3. Phương pháp phẫu thuật

Nhận xét:Khác biệt về phương pháp phẫu thuật giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

 

Bảng 3.7: Thời gian chờ tác dụng

Thời gian

Nhóm I

(n = 40)

Nhóm II

(n = 40)

p

< 5 phút

36

7

< 0,05

  1. – 9 phút

4

20

< 0,05

> 10 phút

 

13

< 0,05

 

Đỗ Huy Hoàng (2001): Nhóm Lidocain: 8 phút

                                        Nhóm Ropivacain: 15 phút

 

Bảng 3.8.Thời gian phẫu thuật(phút)

Nhóm

Thời gian

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

 

 ± SD

59,25 ± 13,66

59,88 ± 16,89

p > 0,05

Min – Max

30 – 105

35 – 115

 

Nhận xét: Khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 3.9. Thời gian giảm đau của phương pháp gây tê(phút)

Nhóm

 

Thời gian

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

 ± SD

92,37 ± 17,66

90,86 ± 16,76

> 0,05

Min – Max

75 - 115

75 - 120

 

 

Nhận xét:Thời gian giảm đau của phương pháp gây tê giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

 

 

 

 

Bảng 3.10. Hiệu quả vô cảm (Abouleizh)

Nhóm

 

Hiệu quả

vô cảm

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

Số BN

%

Số BN

%

Tốt

33

82,5

34

85

> 0,05

Trung bình

7

17,5

6

15

 

Nhận xét:Hiệu quả vô cảm giữa hai nhóm bệnh nhân khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Điểm VAS tại các thời điểm

Bảng 3.11. Điểm VAS sau khi gây tê phẫu thuật

Điểm VAS

Nhóm

p

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

T0

± SD

4,55 ± 1,32

4,23 ± 1,07

> 0,05

Min- Max

4 – 6

4 - 6

T10

± SD

3,02 ± 0,77

3,8 ± 1,02

< 0,05

Min- Max

2 - 5

2 - 5

T20

± SD

2,58 ± 0,68

3,45 ± 0,99

< 0,05

Min- Max

2 – 4

2 - 5

T30

 ± SD

2,58 ± 0,64

3,32 ±1,14

< 0,05

Min- Max

2 – 5

2 - 4

T6o

 ± SD

2,25 ± 0,59

2,63 ± 0,54

< 0,05

Min- Max

2 – 4

2 - 5

T120

 ± SD

1,57 ± 0,5

2,05 ± 0,68

< 0,05

Min- Max

1 – 3

2 - 4

 

Nhận xét: Điểm VAS tính từ khi gây tê ở nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 tại các thời điểm từ phút thứ 5 đến giờ thứ 12 sau mổ, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

 

 

 

 

 

 

 

Bảng 3.12. Điểm VAS khi nuốt tại các thời điểm sau mổ

Điểm VAS khi nuốt

Nhóm

p

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

T0

± SD

5,43 ± 1,2

    5,18 ± 0,9

> 0,05

Min- Max

4 – 7

5 - 7

T10

± SD

4,43 ± 0,87

4,9 ±0,84

< 0,05

Min- Max

3 – 6

4 - 6

T20

± SD

3,5 ± 0,78

4,25 ± 0,74

< 0,05

Min- Max

2 – 6

3 - 6

T30

 ± SD

3,32 ± 0,86

3,75 ± 0,9

< 0,05

Min- Max

2 – 5

2 - 6

T6o

 ± SD

2,75 ± 0,59

3,13 ± 0,46

< 0,05

Min- Max

2 – 4

2 - 4

T120

 ± SD

2,2 ± 0,65

2,48 ± 0,55

< 0,05

Min- Max

1 – 3

1 - 3

 

 

Nhận xét: Điểm VAS khi nuốt ở nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 tại các thời điểm từ phút thứ 5 đến giờ thứ  12 sau mổ, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

 

 

 

 

 

 

 

 

3.3. ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP TRONG MỔ

Bảng 3.13. Tần số tim tại các thời điểm trong mổ(ck/phút)

Tần số tim

 

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

T10

± SD

88,68 ± 8,89

85,23 ± 10,01

> 0,05

Min- Max

65 – 105

70 – 111

T20

 ± SD

85,33 ± 10,19

84 ± 9,38

> 0,05

Min- Max

65 – 105

68 – 105

T30

 ± SD

85,65 ± 10,78

82,55 ± 10,34

> 0,05

Min- Max

65 – 115

65 – 105

T60

 ± SD

87,93 ± 11,51

84,3 ± 9,85

> 0,05

Min- Max

63 – 115

68 – 109

 

 

Biểu đồ 3.6. Tần số tim tại các thời điểm trong mổ (ck/phút)

Nhận xét: Khác biệt về tần số tim tại các thời điểm tương ứng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bảng 3.14. Huyết áp tâm thu tại các thời điểm  trong mổ (mmHg)

Huyết áp tâm thu

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

T10

± SD

126,78 ± 13,6

123,59 ± 10,26

> 0,05

Min- Max

100 – 150

105 – 150

T20

 ± SD

122,78 ± 14,94

122,83 ± 10,56

> 0,05

Min- Max

100 – 150

105 -150

T30

 ± SD

122,45 ± 14,61

121,83 ± 10,17

> 0,05

Min- Max

100 -150

100 – 140

T60

 ± SD

122,07 ± 16,23

120,1 ± 9,83

> 0,05

Min- Max

100 – 150

100 – 140

 

 

Biểu đồ 3.7. Huyết áp tâm thu tại các thời điểm trong mổ(mmHg)

Nhận xét:Khác biệt về huyết áp tâm thu tại các thời điểm tương ứng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 3.15. Huyết áp tâm trương tại các thời điểm sau mổ(mmHg)

Huyết áp

tâm trương

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

Ngay sau mổ

± SD

76,70 ± 9,41

79,03 ± 6,53

> 0,05

Min- Max

55 – 90

70 – 90

1 giờ

 ± SD

76,21 ± 9,32

78,04 ± 6,34

> 0,05

Min- Max

55 – 90

70 – 90

6 giờ

 ± SD

75,45 ± 8,55

77,27 ± 6,61

> 0,05

Min- Max

55 – 90

70 – 90

12 giờ

 ± SD

73,77 ± 11,18

77,18 ± 6,5

> 0,05

Min- Max

55 – 90

65 – 90

 

 

Nhận xét: Khác biệt về HA tâm trương tại các thời điểm tương ứng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 3.16.Tần số thở (lần/phút)

Tần số thở

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

T10

± SD

19,1 ± 2,4

18,2 ± 2,4

> 0,05

Min – Max

16 - 23

15- 24

T20

 ± SD

15,7 ± 0,1

15,8 ± 1,1

> 0,05

Min – Max

14 - 18

14 - 17

T30

 ± SD

15,2 ± 1,2

15,3 ± 1,2

> 0,05

Min – Max

13 - 16

13 - 16

T60

 ± SD

14,2 ± 0,8

14,4 ± 1,1

> 0,05

Min – Max

13 -16

13 - 16

 

 

Nhận xét: Khác biệt về tần số thở giữa hai nhóm tại các thời điểm tương ứng không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 3.17.  SpO2 tại các thời điểm trong mổ(%)

SpO2

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

Ngay

sau gây tê

± SD

98,5 ± 0,72

98,25 ± 1,03

> 0,05

Min- Max

96 – 99

95 – 99

15 phút

 ± SD

98,65 ± 0,53

98,42 ± 0,78

> 0,05

Min- Max

97 – 99

96 – 99

30 phút

 ± SD

98,7 ± 0,52

98,42 ± 0,78

> 0,05

Min- Max

97 – 99

96 – 99

1 giờ

 ± SD

98,6 ± 0,55

98,45 ± 0,75

> 0,05

Min- Max

97 – 99

96 – 99

 

 

Nhận xét: Khác biệt về SpO2 tại các thời điểm tương ứng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 3.18. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Nhóm

Mức độ

hài lòng

Nhóm 1

(n = 40)

Nhóm 2

(n = 40)

p

Số BN

 %

Số BN

%

Rất hài lòng

33

82,5

11

27,5

< 0,05

Hài lòng

4

10

17

42,5

Không hài lòng

3

7,5

12

30

 

Nhận xét: Khác biệt về mức độ hài lòng của bệnh nhân giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chương 4

BÀN LUẬN

 

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

4.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.1 cho thấy: các bệnh nhân trong nhóm 1 có tuổi trung bình là 44 ± 12,59 và nhóm 2 là 42,75 ± 12,35 tuổi, trẻ nhất là 18 tuổi, già nhất là 73 tuổi. Sự khác biệt về tuổi ở hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên vì đây là tuổi trưởng thành có thể trả lời chính xác các câu hỏi đặt ra, cảm nhận những cảm giác đau trong mổ tương đối chính xác

giúp cho kết quả nghiên cứu được khách quan và trung thực.

Về cân nặng trung bình của bệnh nhân, kết quả bảng 3.1 cũng cho thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê về cân nặng giữa hai nhóm. Cân nặng trung bình của nhóm 1 và 2 tương ứng là 44,88±12,59kg và 42,75 ± 12,35 kg với p>0,05.

Chiều cao trung bình của nhóm 1 là 157 ±  0,07 cm, của nhóm 2 là 156 ± 0,05 cm. Kết quả này cũng phù hợp với hằng số của người Việt Nam.

Khi chỉ định sử dụng thuốc giảm đau trong mổ, các bệnh nhân quá cân, béo phì dễ dẫn đến khả năng phải tăng liều thuốc và do đó dẫn đến tích lũy thuốc trong cơ thể. Ngược lại, những bệnh nhân gầy sẽ cần giảm liều thuốc và có thể có tình trạng quá liều thuốc nên chúng tôi kiểm soát rất chặt chẽ.

 

 

4.1.2. Giới

Kết quả bảng 3.3 cho thấy sự phân bố nữ nhiều hơn nam ở cả hai nhóm trong tổng số 80 bệnh nhân. Nhóm 1 có 38 bệnh nhân nữ (95%) và 2 bệnh nhân nam (5%) và nhóm 2 có 40 bệnh nhân nữ (100%).

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao là phù hợp vì đây là đặc điểm đặc thù về giới của bệnh lý bướu cổ. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Susanne Abdulla và cộng sự (2012) là tỷ lệ nữ/nam = 27/3.

Ngoài ra tỷ lệ nữ cao hơn cũng góp phần gia tăng tỷ lệ buồn nôn, nôn sau phẫu thuậtvì theo Apfel (2003) phụ nữ có nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật gấp 3 lần nam giới [17].

4.1.3. Phân loại ASA.

Phân loại ASA trong nghiên cứu này chủ yếu là ASA I, cụ thể ASA I ở nhóm 1 và nhóm 2 tương ứng là 85% và 71,5% khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.4.). Chúng tôi không chọn bệnh nhân có ASA III, IV đưa vào nghiên cứu vì tình trạng nặng nề của bệnh lý kết hợp,có thể là chống chỉ định đối với phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê đám rối thần kinh cổ và các bệnh nhân có ASA III, IV có thể bắt gặp những tác dụng không mong muốn nguy hiểm như ức chế hô hấp, tuần hoàn, tâm thần kinh

4.1.4. Hình thái, tính chất và phân độ bướu giáp

Bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ  bướu giáp đơn thuần ở nhóm I và nhóm chứng tương ứng là 87,5% và 85%. Ngoài ra, tỷ lệ bướu giáp độ III ở nhóm I và nhóm chứng tương ứng là 97,5% và 95%. Các sự khác biệt về tính chất và mức độ  bướu giáp tương ứng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Như vậy hai nhóm nghiên cứu có tính đồng nhất về hình thái, tính chất và mức độ bướu giáp sẽ mang lại kết quả khách quan hơn khi đánh giá về hiệu quả của  phương pháp phối hợp thuốc tê.

 

4.1.5. Thời gian chờ  phẫu thuật và thời gian phẫu thuật.

Chúng tôi áp dụng phương pháp gây tê ĐRTKC cho tất cả các ca phẫu thuật.

Nhóm I: thời gian tiềm tàng < 5 phút là 36 BN (p<0,05). Nghiên cứu của Đỗ Huy Hoàng (2001) nhóm  nhóm  Lidocain : 8 phút;  nhóm Ropivacain : 15 phút.

Bảng 3.7 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm 1 và nhóm 2 tương ứng là 59,25 ± 13,66 (phút) và 59,88 ± 16,98 (phút); khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Motamed C. (2006) là 70 ± 22 phút, nhưng ngắn hơn So Yeon Kim (2008) là 126 ± 33 phút .

Bảng 3.8 cho thấy thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm 1 và nhóm 2 tương ứng là 92,37 ± 17,66phút và 90,86 ± 16,76phút; khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Như vậy thời gian giảm đau của phương pháp gây tê kéo dài hơn so với thời gian phẫu thuật do đó phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ chẳng những bảo đảm vô cảm mà còn giúp giảm đau trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật.

4.1.6. Hiệu quả vô cảm

Tiền mê là một bước rất cần thiết đối với gây tê vùng nói chung và gây tê đám rối thần kinh cổ nói riêng. Tiền mê có tác dụng làm giảm lo lắng, sợ hãi cho bệnh nhân trong suốt quá trình làm thủ thuật gây tê và phẫu thuật.Việc giải thích cho bệnh nhân biết mình vẫn tỉnh trong quá trình mổ để họ an tâm, tin tưởng, hợp tác tốt với thầy thuốc là điều rất cần thiết.

Seduxen tiêm tĩnh mạch tiền mê ở tất cả bệnh nhân hai nhóm trước khi làm thủ thuật 15 phút. Chúng tôi chọn seduxen bởi tính tan nhiều trong mỡ nên có tác dụng an thần kéo dài và hạn chế ngộ độc thuốc tê.

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân cả hai nhóm được gây tê đám rối thần kinh cổ.Trong quá trình phẫu thuật bệnh nhân vẫn tỉnh hoàn toàn, phẫu thuật viên có thể kiểm tra giọng nói của bệnh nhân, giúp tránh tổn thương dây thần kinh quặt ngược.

Bảng 3.9 cho thấy hiệu quả vô cảm tốt ở nhóm 1 và nhóm 2 tương ứng là 82,5% và 80%; khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

 

 

4.2.4.  Điểm VAS  khi mổ và khi nuốt sau mổ

Kiểm soát mức độ đau của bệnh nhân ngay khi đặt dao phẫu thuật tuyến giáp là  điều rất cần thiết, vì nếu đau bệnh nhân sẽ mất sức để chống đau, có thể có hiện tượng tăng trương lực các cơ vùng cổ, dẫn đến nguy cơ chảy máu vết mổ và chèn ép đường thở nếu chảy máu lớn.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện đánh giá mức độ đau căn cứ vào điểm VAS khi bắt đầu phẫu thuật và khi nuốt sau mổ. Trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp, phẫu thuật viên thực hiện  bóc tách các cân cổ để tiếp cận với bướu giáp, quá trình cắt bỏ tổ chức tuyến sẽ tạo diện cắt rộng hay hẹp tùy theo mức độ to của bướu. Khi phục hồi giải phẫu vùng cổ, diện cắt tuyến giáp sẽ là vùng có hiện tượng viêm, phù nề tổ chức và gây đau. Kết quả ở bảng 3.15 cho thấy: điểm VAS khi rạch da và khi nuốt ở nhóm 1 luôn thấp hơn nhóm 2 ở các thời điểm tương ứng từ phút thứ 5 đến giờ thứ 12 sau mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Kết quả đạt được phản ánh đúng về tác dụng dược học khi phối hợp các thuốc tê với nhau. Ngoài ra phương pháp phối hợp thuốc sẽ cho phép dùng liều tối thiểu, cho hiệu quả tối đa, giảm thời gian chờ đợi sau  khi gây tê, giảm tình trạng tiêu cực và lo lắng của bệnh nhân, cho phép quản lý đau cấp tính trong phẫu thuật.

4.3. ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN VÀ HÔ HẤP

Chúng tôi tiến hành đánh giá về ảnh hưởng trên tuần hoàn ở các chỉ tiêu tần số tim, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu của bệnh nhân. Các thời điểm đánh giá là ngay sau khi gây tê, 10 phút, 20 phút, 30 phút , 60 phút  sau mổ.

Kết quả bảng 3.18 cho thấy, tần số tim của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá giữa hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. So sánh với giá trị sinh lý tần số tim của người Việt Nam, tần số tim của bệnh nhân có xu hướng tăng nhẹ, điều này có thể lý giải về tình trạng căng thẳng cảm xúc trong mổ và tình trạng đau trong mổ của bệnh nhân. Tuy nhiên, chúng tôi không bắt gặp hiện tượng tần số tim của bệnh nhân tăng quá cao như là các cơn nhịp nhanh. Theo dõi liên tục về tần số tim chúng tôi thấy có xu hướng tần số tim giảm nhẹ theo thời gian mổ, có lẽ đây là tác động của hiệu quả giảm đau đạt được ở cả hai nhóm, bệnh nhân được giảm đau do đó giảm căng thẳng và giảm tần số tim.

Kết quả bảng 3.19 cho thấy, huyết áp tâm thu của bệnh nhân ở cả hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại tất cả các thời điểm, huyết áp tối đa cao nhất chúng tôi theo dõi được là 150 mmHg, không có trường hợp nào bệnh nhân có cơn tăng huyết áp kịch phát và tình trạng huyết áp thấp (dưới 90mmHg).

Kết quả bảng 3.20 cho thấy, huyết áp tâm trương ở hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm theo dõi (p > 0,05), huyết áp tối thiểu cao nhất đo được là 90mmHg, thấp nhất là 55mmHg. Không có trường hợp nào huyết áp tối thiểu quá thấp ( dưới 50mmHg) hoặc quá cao (trên 110mmHg).

Tương tự như chỉ số tần số tim, huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân cả hai nhóm nghiên cứu có xu hướng giảm dần theo thời gian phẫu thuật, có lẽ đây là tác động của hiệu quả giảm đau đạt được ở cả hai nhóm, bệnh nhân  do  không bị căng thẳng lo lắng.

Chúng tôi xem xét về ảnh hưởng trên hô hấp dựa trên hai chỉ tiêu nghiên cứu là tần số thở và SpO2 của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21  và 3.22 cho thấy, tần số thở và SpO2 của bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm (p > 0,05). Chúng tôi không bắt gặp tình trạng ức chế hô hấp ở hai nhóm nghiên cứu.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi thường xuyên liên tục tần số thở và SpO2 giúp phát hiện và điều trị sớm tình trạng ức chế hô hấp nếu có xảy ra.

4.4. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.

 Các thao tác trong phẫu thuật tuyến giáp có thể gây kích thích dây thần kinh X và sau phẫu thuật tuyến giáp bệnh nhân thường bị viêm phù nề nhiều vùng cổ càng gây kích thích các tận cùng thần kinh phó giao cảm sẽ tạo ra các xung thần kinh dẫn truyền qua dây thần kinh X về trung tâm nôn gây đáp ứng nôn. Phương pháp vô cảm nếu sử dụng gây mê toàn thể với các thuốc mê bốc hơi và thuốc giảm đau nhóm opioid sẽ gia tăng tỷ lệ BNNSPT. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng gây tê đám rối thần kinh cổ và nhận thấy sau mổ bướu giáp thường có sưng nề tại chỗ gây khó nuốt, khó chịu, đau đầu, là tác dụng không mong muốn gặp ở một số rất ít, tuy nhiên những triệu chứng này tự hết sau 24 giờ mà không cần điều trị hay can thiệp gì.

Kết quả nghiên cứu này cho thấy phương pháp phối hợp thuốc tê trong GTĐRTKC cho các bệnh nhân  phẫu thuật tuyến giáp rất an toàn, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KẾT LUẬN

 

Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân được gây tê ĐRTKC bằng hỗn hợp thuốc  bupivacain kết hợp với lidocain trong phẫu thuật tuyến giáp, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

Sử dụng hỗn hợp bupivacain kết hợp lidocain trong gây tê đám rối thần kinh cổ phẫu thuật tuyến giáp cho hiệu quả vô cảm  tốt.

- Thời gian tiềm tàng ngắn 5 phút.

 - Ức chế cảm giác đau mức độ 2,3 : 100%

 - Thời gian giảm đau phẫu thuật  130 phút  ( p <0,05).

 - 100%  bệnh nhân hài lòng với phương pháp.

         Sử dụng hỗn hợp bupivacain kết hợp lidocain trong gây tê đám rối thần kinh cổ  làm giảm liều lượng thuốc, ít ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp.

   _Nhóm I : ( Bupivacain 0,8mg/kg + Lidocain 5mg)

   _Nhóm II: Bupivacain 1,6mg/kg.

      * phương pháp phối hợp thuốc sẽ cho phép dùng liều tối thiểu, cho hiệu quả tối đa, giảm thời gian chờ đợi sau  khi gây tê, giảm tình trạng tiêu cực và lo lắng của bệnh nhân, cho phép quản lý đau cấp tính trong phẫu thuật.

  * Tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO2 tại các thời điểm theo dõi trong mổ, sau mổ rất ổn định, không có trường hợp nào bị ức chế tuần hoàn và ức chế hô hấp  (p>0,5).

Một số tác dụng không mong muốn sau mổ nhẹ và thoáng qua, tự hết sau 24h mà không cần điều trị hay can thiệp gì.

 


Các tin mới hơn:


Các tin cũ hơn:

BỆNH VIỆN KIẾN AN

Địa chỉ: Số 35 Trần Tất Văn, Kiến An, Hải Phòng

Điện thoại: 0313.876.213

Thiết kế web: Công ty HIG - công ty thiết kế web tại Hải Phòng, dich vu Seo Hai Phong